中孕期胎盘植入及凶险性前置胎盘如何处置？看看专家怎么说

在之前华医学会第 13 届全国妇产科学绝技大会上，来自南京大学第一医学院的白桂芹教授就之前产后期内膜去除及敌手开放性之前置内膜的病因和管控进讫了详细详述。

近年来，内膜去除的存活不下已经逾到 1/533，较之前升很低 20 倍。是造成了产后肿大、紧急状况内膜切除和产后产妇死亡的重要主因。内膜去除产后产妇患病不下很低逾 7%，胃癌存活不下为 60%，产科育龄女开放性内膜切除的值得注意主因是内膜去除，占 73.3%，特别是击穿改进型内膜去除。

内膜去除的并不一定：原发开放性蜕膜与此相反或创伤开放性内膜缺陷，引起于中蜕膜以则有开放性或几乎开放性缺乏，内膜白毛极其残余内膜肌层。

敌手开放性之前置内膜：

既往有剖宫是产切除世界史；此次孕妇为之前置内膜；内膜粘附于原内膜凸起瘢痕胸部；常伴有内膜去除。

内膜去除分类：

根据去除淡度分为：粘连改进型：内膜残余内膜浅肌层；去除改进型：内膜残余内膜淡肌层；击穿改进型：内膜击穿内膜填塞逾内膜浆膜层、甚至残余内膜紧邻人体器官。

根据去除面积分为：几乎开放性、以则有开放性。

很低危环境因素：如之前次剖宫是产世界史、之前置内膜、很低龄孕妇、既往内膜穿孔世界史、多次患病世界史。

之前置内膜：1 次 CS 后于是又孕妇牵涉到之前置内膜的生存不下是 15%，2 次以上 CS 后于是又孕妇牵涉到之前置内膜的生存不下为 39%；

内膜去除：须要 1 次剖宫是产绝技世界史者则其存活不下为 10%，有两次 CS 世界史者为 23%，有 3 次 CS 世界史者为 35%～50%。

上皮细胞

牵涉到于内膜体部内膜去除征状产之前常无显着上皮细胞，一旦显现出内膜去除改组之前置内膜，常见征状是产之前不停、无痛开放性肢解。而击穿开放性内膜去除改组内膜破裂征状可诉头痛，多伴胎心不下变化。

怀孕后主要表现为内膜娩出不非常简单，或内膜娩出后挖掘出内膜体内面而不非常简单，或孕妇娩出后将近 30 分钟，内膜仍没法自讫分离出来，讫手取内膜时分离出来难或挖掘出内膜与内膜肌填塞粘连密切关系无隙。

产后可显现出头痛、不规则肢解、孕妇不恢复原等。

病因：金标准规范为病理学病因。如缺失病理学证据，之前产后期内膜去除病因标准规范为：

1. 经过正规之前期引产第三产程管控，内膜娩出后安全检查挖掘出内膜未曾几乎娩出和/或产后显现出头痛，不规则肢解、孕妇不恢复原征状；

2. 经超音波、MRI 推测宫是腔内残余内膜组织，且与肌层分界线不清，有残余开放性影像学相反。

辅助安全检查

1. 超音波：

之前产后期胎囊位于内膜下段，内膜脑组织充沛，内膜内多个血窦转变成，除先兆患病则有，其所警惕内膜很低于置、内膜去除可能。

产后之前期特点：包括内膜陷窝、陷窝内脑组织松弛、内膜与宫是填塞除此以外很低于回音带消亡、内膜浆膜层与膀胱除此以外回音极其等。

二维超音波安全检查表现：

1. 内膜陷窝转变成

内膜实际内见形状不规则的液开放性暗区，从内膜元件到白毛膜板的全层都能观察到，楔形不规则，内见细密点状回音飘动。彩色多普勒超音波可探及很低速涡流很低于涡流指数的脑组织频带，为「内膜陷窝」，也专指「内膜血池」。

内膜陷窝分级可以很好地预报内膜去除的牵涉到，内膜陷窝越多，内膜去除的可能开放性就越好，去除的很低度也越致使，内膜切除的可能开放性也越好。

2. 内膜后除此以外或消亡

内膜后很低于回音除此以外或消亡，内膜正之前方内膜肌层变厚，与内膜分界线不清。特别是在是内膜正之前方内膜肌层仅见附近＜1 mm，其病因意义与内膜陷窝较为。

MRI：MRI 对内膜去除的病因指数为 75%，很低于彩超的 58%，但两者之除此以外的差异性无数学方法意义。因此，超音波和 MRI 对内膜去除的病因意义相仿。在一些无法复发的意味著，二者可以相互补充。

研究之前心安全检查：如产后妇肝脏 AFP、CK 水平升很低及肝脏游离孕妇 DNA 验证等。

病因才会：

内膜陷窝作为最敏感的内膜去除超音波衡量，往往在孕妇 15～20 周之后才缓慢显现出或缩减。内膜与内膜填塞肌层很低于回音带消亡及膀胱后-内膜介面之前断或回音极其等敏感的预报衡量皆最早在孕妇 18 周显现出，自此，随产后周缩减，表现更加显着。

产后早期如挖掘出：胎囊位于宫是腔顶部、内膜内有许多不规则的「血池」，以及胎囊粘附在之前次剖宫是产瘢痕附近，要相对警惕内膜去除或敌手开放性之前置内膜的发挥作用。

管控：

1. 开明开放性疗程及切除

适其所证：征状要求保持一致生育功用；具备第一时除此以外输血、紧急状况内膜切除、防治病菌等条件；绝技之前挖掘出内膜去除，但不具备内膜切除的技绝技条件，可在这样一来内必需转院接受进一步疗程者。

绝技之前管控：有条件选择引产之前其所用 UAE 疗程。

（1）大面积开明开放性切除：

若挖掘出为大面积去除且去除淡度及面积不大（内膜去除面积＜1/2，去除不淡，非击穿改进型），绝技之前肿大尚可控时，可以考量讫开明开放性切除疗程，以保持一致征状内膜及生育功用。

切除方式包括内膜去除大面积搔刮，8 表字的单缝扎及内膜动脉结扎等；

即使在内膜脑组织暂时阻塞意味著，果断讫内膜分离出来，特别是在对敌手开放性之前置内膜去除内膜以则有讫内膜填塞楔形切除、然后讫内膜后背和/或内膜重建；

内膜特罗斯季亚涅齐保持一致：以则有开放性内膜去除或几乎开放性内膜去除皆可讫内膜特罗斯季亚涅齐保持一致（II 级证据）。

（2）对引产之前或引产后显现出大肿大或去除淡、有大肿大风险的征状；

1. 其所选用 UAE 疗程，如果征状β-HCG 很低可同时经两旁内膜动脉分别注射 25 mg MTX；

2. 若去除结膜表浅时，可在 UAE 后讫超音波便是下刮宫是，以缩短病症、减少肿大、尽早恢复原孕妇；

3. 对于去除淡的结膜，在栓塞后不主张日内刮宫是清扫结膜，可待去除并残余的内膜随之变大、吸收或自讫排出。

4. 对于β-HCG 已意味著或相对于意味著但仍发挥作用征状的内膜去除征状，特别是在是病因不十分一致时，可让讫宫是腔镜直视下安全检查一致病因，同时清扫结膜。

（3）病菌监测与杀灭抑制剂用到

内膜去除开明疗程不停之前病菌存活不下为 18%～28%

在绝技之前 0.5～2 h 内或开始时拒绝接受杀灭抑制剂，如果切除星期将近 3 h，或中毒者生产量＞1500 mL，可在切除之前于是又次拒绝接受杀灭抑制剂传染病病菌。

杀灭抑制剂的有效覆盖星期其所包括整个切除不停和切除终结后 4 h，总传染病口服星期为 24 h，必需时顺延至 48 h。

污染源切除可依据征状的病菌情况顺延杀灭抑制剂用到星期。对切除之前已转变成病菌者，其所根据药敏结果用到杀灭抑制剂，一般宜用至血压意味著。征状消退后 72～96 h。

对病菌没法大权在握，其所尽早讫内膜切除绝技。

（4）低剂量抑制剂：MTX，并没法增加内膜去除征状的结局。

2. 内膜切除

指征：产之前或产时内膜大生产量肿大，开明治果差；内膜破裂修整困难；敌手开放性之前置内膜改组内膜去除者，击穿开放性去除、内膜填塞薄、这样一来内大生产量肿大者，开明开放性切除治果不佳者；开明疗程不停之前显现出致使肿大及病菌。

总编： 很低瑞秋